Il-vjaġġ tal-laparoskopija, li issa laħaq inċiżjoni waħda u kirurġija robotika, beda bit-tfittxija tagħna biex insibu modi kif tnaqqas il-morbidità kirurġika. 1 Minn meta ttieħdu dawn l-ewwel passi, il-kirurġija ġinekoloġika li tuża tekniki minimament invażivi kompliet tinbidel malajr. B'disinn kompjuterizzat u karatteristiċi ta 'sikurezza kkontrollati minn mikroċipp, kirurgi laparoskopiċi huma dipendenti fuq it-tagħmir u jeħtieġ li jifhmu l-funzjonijiet elettromekkaniċi tal-istrumenti. F'dan l-ambjent li dejjem jinbidel, il-fehim tal-proprjetajiet ta 'strumenti kirurġiċi użati b'mod komuni huwa kritiku. Tagħmir essenzjali għal kwalunkwe proċedura laparoskopika jinkludi: endoskopju, kamera, sors tad-dawl, monitor tal-vidjo, nefħa, trokar, u strumenti kirurġiċi. Madankollu, hemm ħafna varjazzjonijiet ta 'kull wieħed.
Li jintremew jew jerġgħu jintużaw?
Il-kosteffettività ta' strumenti li jintużaw darba meta mqabbla ma' strumenti li jistgħu jerġgħu jintużaw hija suġġett ta' dibattitu. L-għażla tal-istrument hija multifatturi u tiddependi fuq il-funzjonalità, l-affidabbiltà u l-ispiża. Għalhekk, fil-biċċa l-kbira tal-proċeduri laparoskopiċi, tintuża taħlita ta 'strumenti li jintremew u li jistgħu jerġgħu jintużaw. Trocars u imqass li jintremew huma tipikament użati, filwaqt li strumenti li jistgħu jerġgħu jintużaw jistgħu jkunu grappers, spatuli/ganċijiet tal-koagulazzjoni, u sewwieqa tal-labra. Strumenti laparoskopiċi użati b'mod komuni huma deskritti hawn taħt.
manipulatur tal-utru
Dawn jippermettu l-ippożizzjonar tal-utru u jkabbar l-ispazju operattiv. Hemm diversi manipulaturi tal-utru minn fejn jagħżlu - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi, u Clearview® (Endopath). Xi wħud jistgħu jerġgħu jintużaw u xi wħud jintremew. Ħafna jiġu b'kanal biex iwettqu pajpijiet tal-kulur; madankollu, xi wħud (bħal Hulka tenaculum u Pelosi) m'għandhomx dan il-kanal. B'210˚, Clearview għandu l-akbar firxa ta 'moviment fil-pjan minn quddiem għal wara. L-assi ta 'Hulka tenaculum, Spackman, u Cohen huma dritti, li jfixkel il-firxa ta' moviment tagħhom u jillimita l-użu tagħhom fi proċeduri laparoskopiċi avvanzati. 2
Figura 1. Kmiem jew għenuq tat-trokar f'tessuti differenti.
Labra Veress
Din hija labra ddisinjata apposta b'labra ta 'ġewwa ċatt, mgħobbija bir-rebbiegħa u labra ta' barra li jaqtgħu biex tikseb pnewmoperitoneum meta twettaq laparoskopija magħluqa. Huwa disponibbli f'forma li tintrema u li tista 'terġa' tintuża f'tul ta '12cm jew 15cm.
Ħafna mill-korrimenti fi proċeduri minimament invażivi huma assoċjati ma 'inserzjoni tal-port primarju, li jwassal għal dibattitu mhux solvut dwar il-benefiċċji ta' diversi tekniki ta 'aċċess (aċċess miftuħ, magħluq jew dirett). M'hemm l-ebda evidenza li kwalunkwe teknika waħda hija aħjar biex tipprevjeni kumplikazzjonijiet vaskulari jew vixxerali maġġuri, għalkemm aċċess magħluq għandu riskju ogħla ta 'falliment. Reviżjoni Cochrane reċenti kkonkludiet li l-aċċess dirett għall-vini tad-demm iġorr riskju aktar baxx ta’ korriment meta mqabbel mal-użu ta’ labra Veress. 3
Trokar/Kannula
Dawn jintużaw biex jinħolqu kanali żgħar mill-ħajt addominali u huma disponibbli f'nisġa differenti (ara l-Figura 1). Trokars li jintremew u li jistgħu jerġgħu jintużaw huma disponibbli f'varjetà ta' daqsijiet u jaqsmu l-partijiet komuni li ġejjin:
Il-ponta li jaqtgħu taqta 'mogħdija ta' aċċess mill-ħajt addominali, filwaqt li l-ponta ċatta tiġbed it-tessut 'il bogħod biex tikseb aċċess għall-kavità peritoneali.
Kmiem: huwa l-kanal tax-xogħol. Il-kmiem jew l-għonq tat-trokar jistgħu jkunu minsuġa fuq il-wiċċ ta 'barra tat-trokar biex jgħinu biex jiġi żgurat mal-ħajt addominali. Xi wħud għandhom bużżieqa li jintefħu interna u ċirku tal-plastik/lastiku fil-ponta tagħhom biex jipprovdu fissazzjoni.
Valvoli: Sistemi ta 'valvi differenti jipprevjenu tnixxijiet tat-trokar u jippermettu l-inserzjoni ta' strumenti.
Port tal-ġenb: Ħafna trokars għandhom port tal-ġenb li jista 'jintuża għall-inflazzjoni jew l-egżost.
Laparoskopija
Teleskopji użati fil-laparoskopija jvarjaw fid-daqs minn 2mm sa 12mm. Id-daqs ta' 10mm huwa l-aktar daqs użat komunement fil-ġinekoloġija. Bħal isteroskopju, laparoskopju jista' jara minn 0˚, 30˚, jew 45˚. Fil-medda squint, il-linja tal-vista hija diretta 'l bogħod mit-twaħħil tas-sors tad-dawl. It-teleskopju 0˚ jipprovdi veduta anterjuri li tikkorrispondi għall-approċċ naturali u huwa preferut mill-biċċa l-kbira tal-ġinekoloġi. Huwa utli jekk huma disponibbli helpers b'inqas esperjenza. Teleskopju dawwar 30˚ biex jespandi l-kamp viżiv, tajjeb għal sitwazzjonijiet kumplessi. Endoskopju ta' 45˚ huwa utli f'laparoskopija b'inċiżjoni waħda iżda mhux komuni. Kull laparoskopju għandu numru imnaqqax fuq l-ocular li jindika l-angolu tal-vista.
Figura 2. Serje ta 'grippers.
Daqs tal-istrument
L-aktar dijametru komuni ta' strumenti laparoskopiċi huwa 5 mm, iżda jvarjaw minn 2-12 mm. Ix-xaftijiet tal-istrumenti b'dijametri idjaq (inqas minn 5mm) huma inqas riġidi u għalhekk aktar flessibbli u inqas fraġli minn verżjonijiet usa '. Strumenti standard ivarjaw fit-tul minn 34-37 ċm. Għal pazjenti obeżi jew laparoskopija f'sit wieħed, l-istrumenti twal ta '45 ċm huma utli.
tagħmir mhux tal-enerġija
Il-biċċa l-kbira tal-istrumenti laparoskopiċi joffru biss erba 'gradi ta' libertà tal-moviment: ġewwa/barra, 'l fuq/isfel, xellug/lemin, u rotazzjoni. Ukoll, ċerti apparati msejħa strumenti artikulanti/rotazzjoni joffru angoli fil-ponot tagħhom, li huma speċjalment utli għat-trijangulazzjoni meta ssir laparoskopija b'inċiżjoni waħda. 4
Il-grippers u l-imqass tipikament għandhom għant iżolat, apparat ċentrali tax-xogħol, manku u l-abbiltà li jdawwar it-tarf tax-xogħol.
Il-manku tal-linja hija simili għall-manku tal-linja tradizzjonali fuq il-biċċa l-kbira tad-detenturi tal-labra użati fil-kirurġija miftuħa. Jistgħu jkunu f'linja jew f'angolu ta '90 grad mal-assi tax-xogħol. Xi pumi jaqgħu bejniethom:
Il-qabda tal-pistola tippermetti l-integrazzjoni ta 'funzjonijiet multipli; u
Il-manku koassjali jinsab fuq l-assi tal-istrument.
Il-manki għandhom tipi differenti ta 'ratchets li jipprovdu mekkaniżmu ta' qfil.
Normalment jintużaw imqassijiet b'ponot mgħawġa simili għal Metzenbaum. Il-biċċa l-kbira tal-imqass endoskopiċi jistgħu wkoll jitwaħħlu ma 'apparat elettrokirurġiku. L-imqass huma prodotti b'diversi ponot.
Ix-xedaq tal-qbid (ara l-Figura 2) jistgħu jkunu b'azzjoni waħda (xedaq wieħed fiss u xedaq wieħed artikolari) jew b'azzjoni doppja (iż-żewġ xedaq huma artikulati). Ix-xedaq b'azzjoni waħda jagħlqu b'forza akbar, ideali għal strumenti bħal sewwieqa tal-labra. L-azzjoni doppja tiftaħ ix-xedaq usa' sabiex ikunu adattati aħjar bħala għodda ta 'dissezzjoni. Jeżistu ħafna varjanti tal-gripper, bi proprjetajiet tal-wiċċ differenti fuq ġewwa tax-xedaq, skont l-użu maħsub:
Trawma: Deep serrated jew bil-ponta għal qabda soda.
Mhux trawmatiku: bis-snien fin għal immaniġġjar ġentili.
Bl-istess mod, it-tenacula laparoskopika hija wkoll disponibbli b'xedaq b'snien wieħed u doppju.
Hemm diversi tipi ta 'sewwieqa tal-labra disponibbli, u l-għażla tiddependi ħafna fuq il-preferenza tal-kirurgu. Ix-xedaq t'isfel huwa jew mgħawweġ jew dritta. Normalment ikollhom uċuħ tal-qbid ċatti jew bis-snien fin li jippermettulhom jaħtfu l-labar mid-direzzjonijiet kollha. Ċerti kontenituri tal-labra (imsejħa awto-resetting) għandhom indentazzjoni f'forma ta 'koppla fix-xedaq li awtomatikament jorjentaw il-labra f'orjentazzjoni vertikali, li jagħmilha aktar faċli biex taqbad il-labra. Madankollu, l-indentazzjoni tista 'tagħmilha aktar diffiċli jekk il-labra teħtieġ titgħabba f'angolu oblikwu. Kif issemma qabel, is-sewwieqa tal-labar jiġu wkoll f'diversi tipi ta 'manki (eż. qabda tas-swaba', qabda tal-palm, qabda tal-pistola).
Viti fibrojdi huma fil-forma ta 'sonda bil-ponta corkscrew. Ħafna drabi jintużaw waqt il-miomectomy.
Irrigatur tal-ġbid huwa apparat multipurpose. Ħafna jużaw valvi tal-ħorn, iżda xi wħud jużaw valvoli slide. Is-sistemi ta 'irrigazzjoni jistgħu jitħaddmu b'diversi mekkaniżmi, inklużi boroż tal-pressjoni jew pompi. L-omentum, it-tubi fallopjani, jew il-musrana jistgħu jiġu aspirati mis-sonda tal-ġbid, u t-tessut imwaħħal għandu jinħall b'attenzjoni u bil-mod.
Il-labra tal-aspirazzjoni hija labra ta' kejl ta' 16/22 użata biex tispira u tinjetta fluwidi.
Hemm żewġ tipi ta 'knotters minn fejn jagħżlu: magħluqa u miftuħa. It-tnejn għandhom il-vantaġġi u l-iżvantaġġi tagħhom.
apparat tal-enerġija
Is-sorsi tal-enerġija jinkludu tagħmir monopolari, bipolari, bipolari avvanzat, armoniku, li jgħaqqad u tqattigħ. Apparati monopolari huma komunement użati biex inċiżi l-pulzieri vaġinali waqt l-ablazzjoni tal-endometriosis u l-isterektomija laparoskopika. Jistgħu jintużaw diversi tipi ta 'ganċijiet u spatuli monopolari, u l-biċċa l-kbira tal-imqass għandhom aċċessorji biex jitwaħħlu ċomb monopolari.
L-apparati bipolari fihom forma ta 'mewġa kontinwa ta' kurrent elettriku bejn ix-xedaq, u b'hekk inaqqas iċ-ċans ta 'ħsara lit-tessut li jmissu magħhom. Huma jiksbu siġillar tat-tessuti u emostasi permezz ta 'koagulazzjoni termali, għalkemm m'għandhomx kapaċità ta' qtugħ. L-apparat bipolari klassiku huwa l-forceps bipolari Kleppinger. Issa hemm diversi tipi ta 'apparat bipolari, li ħafna minnhom huma forom ta' graper. 5
L-iżvilupp kirurġiku ta 'apparat ta' enerġija, speċjalment b'kapaċitajiet bipolari avvanzati, kien fiċ-ċentru tat-tkabbir esponenzjali tal-kirurġija laparoskopika. Parti mill-popolarità dejjem tikber ta 'dawn l-apparati hija l-fatt li issa xi drabi jintużaw f'kirurġija miftuħa u anke kirurġija vaġinali. 6
Apparati bipolari bħal LigaSure™, Gyrus PKS™, u EnSeal® jipprovdu emostasi f'bastimenti sa 7mm. Huma jipprovdu vultaġġ baxx, għandhom feedback ibbażat fuq l-impedenza biex jimmodifikaw l-enerġija mogħtija, u jirregolaw it-temperatura tat-tessut taħt il-100 grad. L-enerġija bipolari hekk mogħtija tiddenatura l-kollaġen u l-elastin fil-ħajt tal-bastiment. Tessut żnaturat, oppożizzjoni tat-tessuti, u siġill tal-pressjoni barra mill-ħajt tal-bastiment fi proċess imsejjaħ koagulazzjoni tal-junction. Dawn l-apparati jnaqqsu t-tixrid termali, it-tiċpar, u t-twaħħil meta mqabbla ma 'strumenti bipolari konvenzjonali. Madankollu, xi wħud minn dawn l-apparati jeħtieġu tagħmir elettrokirurġiku speċjalizzat u huma għaljin. 7
LigaSure (Covidien) jipprovdi forma ta 'mewġ bipolari kontinwa b'mekkaniżmu ta' qtugħ integrat. GyrusPK (Gyrus ACMI) jipprovdi forma tal-mewġ bipolari pulsata li tippermetti t-tkessiħ tat-tessut u l-ponta tal-apparat matul il-fażi ta 'enerġija mitfija, iżda m'għandhiex kapaċità ta' qtugħ. Enseal (Ethicon) għandu partiċelli konduttivi ta 'daqs nano li jibagħtu l-enerġija u jikkontrollaw it-temperatura bejn ix-xedaq. Bħal LigaSure, huwa multifunzjonali b'I-Blade™ għall-qtugħ tat-tessut issiġillat.
L-apparati armoniċi għandhom kristall pjeżoelettriku fit-telefon li jikkonverti l-enerġija elettrika f'enerġija ultrasonika. Din l-enerġija tiġi kkonsenjata f'xfafar mobbli fil-ponta tal-istrument, u tikkawżahom jivvibraw bi frekwenza ta' 55,000 Hz. Il-ponta tal-apparat hija maqtugħa mekkanikament b'xi grad ta 'koagulazzjoni termali kollaterali għall-emostasi. M'hemm l-ebda kurrent attiv fit-tessut. L-apparati armoniċi għandhom il-vantaġġ li jkunu aktar friski (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
